In der privaten Krankenversicherung (PKV) kann die vertragliche Ausgestaltung der einzelnen Leistungsinhalte der Tarife sehr unterschiedlich sein. Daher ist es für den Verbraucher wichtig, dass er auch bezüglich der Leistungsinhalte richtig beraten wird. Vor allem sollte er auf mögliche tarifliche Leistungseinschränkungen und vor allem deren Folgen hingewiesen werden.
Die Folgen einer fehlenden “Aufklärung” des Kunden ergeben sich unter anderem aus den beiden nachfolgenden Urteilen des Bundesgerichtshofs (BGH) zum Thema Psychotherapie.
Aus einem Urteil vom 16.06.2004 (Aktenzeichen IV ZR 257/03) geht hervor, dass ein Versicherer durchaus dazu berechtigt ist, die Anzahl der leistungspflichtigen Sitzungen für Psychotherapie zu begrenzen. (in diesem Fall sind im entsprechenden Tarif 30 Sitzungen kalenderjährlich versichert gewesen). Die Behandlung (des Klägers) hat mehr als 30 Sitzungen (kalenderjährlich) erfordert. Mit der Argumentation, dass die Behandlung ja medizinisch notwendig sei, ist der Kläger also gegen diese vertragliche Leistungseinschränkung vorgegangen und hat verloren. Der BGH ist zu dem Schluss gekommen, dass es sich um eine legitime Einschränkung der Leistungspflicht handelt. Diese ist auch klar und deutlich in den Versicherungsbedingungen ersichtlich gewesen.
Aus einem zweiten Urteil des BGH vom 15.02.2006 (Aktenzeichen IV ZR 192/04) geht hervor, dass der Versicherer nicht für die Behandlung durch Psychologische Psychotherapeuten (im Sinne des Psychotherapeutengesetzes) leisten muss, wenn dies nicht aus den Vertragsbedingungen hervorgeht. Der Versicherer hat auch hier in den Vertragsbedingungen eine “vermeintliche Leistungseinschränkung” eingebaut. Sinngemäß steht dort geschrieben, dass die medizinisch notwendige Heilbehandlung durch niedergelassene Ärzte und Krankenhäuser versichert ist. Bei einem Psychologischen Psychotherapeuten handelt es sich jedoch nicht um einen niedergelassenen Arzt im Sinne der Versicherungsbedingungen, er ist ein “nichtärztlicher Behandler”. Die psychologische Behandlung durch den Psychologischen Psychotherapeuten ist in diesem Falle also tatsächlich nicht versichert. Die Behandlung durch einen niedergelassen Arzt hingegen ist versichert. Das Gericht hat hier also wie im ersten Fall auch, eine tarifliche Aussage bestätigt.
Wie kommt es jedoch dazu, dass solche Klagen entstehen? In den Vertragsbedingungen war in beiden Fällen (für den Fachmann) die “Leistungseinschränkung” klar ersichtlich.
Es liegt die Vermutung nahe, dass der “Versicherungsberater” seinen Kunden in beiden Fällen nicht ausreichend beraten hat. Beziehungsweise nicht ausreichend über die Folgen der “Leistungseinschränkungen” aufgeklärt hat. Ich weiß nicht wo bzw. von wem die beiden Kläger beraten wurden. Mit einer richtigen “Aufklärung” über die Folgen dieser “Leistungseinschränkungen” wäre es jedoch meiner Meinung nach nicht zu den beiden Klagen gekommen. Der Berater hätte den Kunden darauf hinweisen müssen, dass (im ersten Fall) nach einer Erstattung von 30 psychotherapeutischen Sitzungen nichts mehr gezahlt wird bzw. eine Behandlung durch Psychologische Psychotherapeuten (im zweiten Fall) von der Erstattung ausgeschlossen ist, auch auf dem Wege der Kulanz. Denn diese gibt es in der PKV nicht.
