Durch ein Urteil des BSG (Bundessozialgericht) vom 10.11.2005 (Az B 3 P 10/04 R) wurde indirekt bestätigt, dass eine betragsmäßige Leistungseinschränkung (bei Hilfsmitteln) auch dann Geltung hat, wenn ein höherwertiges (teureres) Hilfsmittel benötigt wird.
Ein Versicherter hat gegen das Versicherungsunternehmen geklagt bei dem seine Krankheitskostenvollversicherung und auch die Pflegepflichtversicherung besteht. In den Versicherungsbedingungen der Krankheitskostenvollversicherung steht geschrieben, dass Krankenfahrstühle bis zu einem Betrag von 800,- EUR (pro Stück) erstattungsfähig sind. Der Versicherte benötigte aufgrund seiner Erkrankung jedoch einen weitaus teureren (eigenbedienbaren) Elektrokrankenfahrstuhl. Der Versicherte beantragte die Leistung bei der Pflegepflichtversicherung und nicht bei der Krankheitskostenvollversicherung.
Das Versicherungsunternehmen sagte dem Versicherten eine Leistung von 800,- EUR aus der Krankheitskostenvollversicherung zu. Ein Anspruch aus der Pflegepflichtversicherung bestehe nicht, da durch das Pflegehilfsmittelverzeichnis lediglich fremdbedienbare Elektrorollstühle, Zimmerrollstühle und Schieberollstühle versichert seien. Außerdem besteht ein Anspruch aus der Pflegepflichtversicherung nur unter folgenden Voraussetzungen: Das Hilfsmittel dient zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung von Beschwerden oder um eine selbständigere Lebensführung zu ermöglichen und die Versorgung ist notwendig.
Im vorliegenden Falle wäre der Punkt der selbständigeren Lebensführung zwar erfüllt gewesen, jedoch sollte der (eigenbedienbare) Elektrorollstuhl hauptsächlich zum Behinderungsausgleich dienen.
Daher wurde folgender Leitsatz festgelegt:
” Das Gebot eines gleichwertigen Mindestschutzes in der privaten und sozialen Pflegeversicherung begründet für privat Versicherte keinen Anspruch auf ein Hilfsmittel als Leistung der Pflegeversicherung zur Pflegeerleichterung oder selbständigen Lebensführung, wenn dieses Hilfsmittel vorwiegend dem Behinderungsausgleich dient und nur deshalb nicht von der privaten Krankenversicherung geleistet wird, weil kein entsprechender Versicherungsschutz vereinbart worden ist.”
Hier noch ein Auszug aus den Entscheidungsgründen des BSG:
“Wäre der Kläger gesetzlich krankenversichert, hätte er einen Anspruch auf Hilfsmittelversorgung gemäß § 33 SGB V gegen eine Krankenkasse. Dass der Kläger im Rahmen der privaten Krankenversicherung nur einen beschränkten Leistungsanspruch bei der Hilfsmittelversorgung hat, ist Folge des eigenverantwortlich ausgehandelten Vertragsabschlusses. Diese Versorgungslücke ist nicht durch Eintreten der privaten Pflegeversicherung zu schließen.”
Wie hier leider ersichtlich ist, muss man bereits bei Abschluss des Krankenversicherungsvertrages immer an den Worst-Case denken. Denn bei Eintritt des Versicherungsfalles ist es meist zu spät. Und auch nicht immer hat die private Krankenversicherung die besseren Leistungen im Einzelfall. Die in diesem Falle versicherten 800,- EUR hätten für einen “normalen” handbetriebenen Krankenfahrstuhl sicherlich ausgereicht. Durch eine Lähmung des linken Armes des Versicherten kommt ein normaler handbetriebener Krankenfahrstuhl hier allerdings nicht in Frage. Damit könnte sich der Versicherte nicht selbst fortbewegen. Ein Preisbeispiel für den benötigten Krankenfahrstuhl finden Sie hier.
Es sollte also bereits beim Beratungsgespräch auf mögliche Einschränkungen beim Versicherungsschutz geachtet werden. Auch unangenehme Fälle wie z. B. eine durch Unfall verursachte Querschnittlähmung oder auch Blindheit sollten in Betracht gezogen werden. Denn eine unbegrenzte Erstattung für meine Brille bringt mir herzlich wenig, wenn ich einen Krankenfahrstuhl mit Kosten von mehreren tausend Euro benötige. Hier sind dann nämlich nicht nur die Kosten für das Hilfsmittel zu beachten, sondern auch die Folgen auf mein gesamtes Umfeld wie z. B. Umbauten am Haus/in der Wohnung etc. und dann können tausend Euro mehr oder weniger doch entscheidend sein…