Für die Vergütung von Leistungen (bei Heilmitteln z. B. Krankengymnastik) die durch Angehörige der Heilhilfsberufe (bei Heilmitteln z. B. Physiotherapeuten und Masseure) erbracht wurden gibt es kein amtliches Gebührenverzeichnis oder ähnliches. Sie können ihre Preise bei Privatpatienten also weitgehend frei bestimmen.
Einige private Krankenversicherer sehen daher in den Tarifbedingungen Erstattungseinschränkungen für diese Leistungen vor. Dagegen ist auch grundsätzlich nichts einzuwenden, wenn der Versicherte über die Auswirkungen ausreichend aufgeklärt wurde. Einschränkungen können sein:
- Preis-/Leistungsverzeichnisse (hier ist jeder Leistung ein Höchstpreis, der von der Versicherung gezahlt wird, zugeordnet)
- Allgemein gehaltene Einschränkungen bei der Kostenerstattung. Es werden z. B. “ortsübliche”, “in Deutschland übliche” oder auch “angemessene” Kosten übernommen.
Liegt der tariflichen Erstattung ein Preis-/Leistungsverzeichnis zugrunde, so sollte dieses in jedem Fall dem Behandler (z. B. Physiotherapeut) vor Beginn der Behandlung zur Verfügung gestellt werden. So kann der Versicherte vor Beginn der Behandlung klären, ob die Kosten der Behandlung komplett erstattungsfähig sind oder er sich ggf. einen anderen Behandler suchen muss, wenn die gewünschte Vergütung des Behandlers über der des Preis-Leistungsverzeichnisses liegt.
Besondere Aufmerksamkeit erwecken aber die allgemein gehaltenen Einschränkungen der Kostenerstattung. Dies wird u. a. durch ein Urteil des Landgerichts Trier (Aktenzeichen 1 S 186/02) deutlich. Ein Versicherer hat die tarifliche Kostenerstattung für Heilmittel auf die “in Deutschland üblichen Preise” eingeschränkt. Hier stellt sich für den unbedarften Versicherten die Frage “was sind in Deutschland übliche Preise?”. Der Versicherte kauft die Katze im Sack, denn er weiß nicht was die “in Deutschland üblichen Preise” für Heilmittel sind, ebenso wenig wird er durch die Versicherungsbedingungen darüber aufgeklärt. Denn eine Definition ist auch hier nicht vorhanden.
Das LG Trier hat festgestellt, dass es keine amtlichen Bestimmungen für Privatpatienten bezüglich der Preise für Leistungen von Angehörigen der Heilhilfsberufe gibt. Daher müsse auf die in Deutschland gewöhnlich zu zahlende Vergütung für diese Leistungen zurückgegriffen werden. In diesem Fall hat der Versicherer auf die “Beihilfehöchstsätze” zurückgegriffen. (Die Beihilfe ist die finanzielle Unterstützung für Beamte im Krankheitsfall.) Die vom Behandler (und somit vom Versicherten) geforderten Leistungen lagen jedoch über diesen Beihilfehöchstsätzen. Der Versicherer hat sich hingegen darauf berufen, dass die Beihilfehöchstsätze auch die “in Deutschland üblichen Preise” darstellen.
Das LG Trier hat dem Versicherer zugestimmt und festgestellt, dass der Versicherer auf die Beihilfehöchstsätze zur Bestimmung der “in Deutschland üblichen Preise” zurückgreifen darf. Diese Beihilfehöchstsätze würden eine geeignete Grundlage darstellen, da Beamte (Beihilfeberechtigte) einen erheblichen Anteil der privat Krankenversicherten darstellen. Die Beihilfesätze werden vom Bundesinnenminister nach Abstimmung mit Fachverbänden (z. B. in diesem Fall für Physiotherapie) festgelegt. Die Fachverbände empfehlen wiederum ihren Mitgliedern nach diesen festgelegten Beihilfesätzen abzurechnen. Daher ist nach Auffassung des LG Trier davon auszugehen, dass es sich bei diesen vereinbarten Vergütungen (nach den Beihilfesätzen) um die üblichen Preise handelt. Entscheident nach den Versicherungsbedingungen sei außerdem, was der Gesamtheit der Versicherten im allgemeinen in Deutschland für die Leistung in Rechnung gestellt wird.
Der Versicherte blieb in diesem Fall auf den Mehrkosten (Differenz zwischen der Vergütung des Behandlers und den Beihilfehöchstsätzen) sitzen. Und warum? Weil sein Versicherer nicht in der Lage dazu ist, in den Versicherungsbedingungen tatsächlich zum Ausdruck zu bringen was eigentlich versichert ist.
Ist die Kostenerstattung nicht eindeutig in den Versicherungsbedingungen geregelt, besteht immer das Risiko von ungewollten Mehrkosten. Denn wie man aus dem beschriebenen Fall lernt, sind Formulierungen wie “ortsübliche”, “in Deutschland übliche” oder auch “angemessene” Preise nichts wert, da die Definition der vom Versicherer zu erbringenden Leistung fehlt. Es werden zwar Kosten erstattet, doch bis zu welcher Höhe bleibt völlig im Ungewissen. Beim Abschluss einer privaten Krankenversicherung sollte daher unter anderem darauf geachtet werden, dass solche undefinierten Einschränkungen nicht im Vertragwerk vorhanden sind. Dies gilt nicht nur für Heilmittel sondern für alle Leistungsbereiche.
