Die stationäre Heilbehandlung in sog. gemischten Anstalten ist nach den (meisten) Versicherungsbedingungen (§ 4 Abs. 5 MB/KK 94 des PKV-Verbandes) nur dann versichert, wenn vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Leistungszusage des Versicherers eingeholt wurde.
Gemischte Anstalten sind Krankenanstalten, die neben der medizinisch notwendigen Heilbehandlung auch Kur-/Sanatoriumsbehandlungen bzw. Rehabilitationsmaßnahmen durchführen. Gemischte Anstalten gibt es derzeit über 600 in Deutschland. Leistungen für Kur-/Sanatoriumsbehandlungen bzw. Rehabilitationsmaßnahmen sind jedoch in der Regel nicht durch die Krankheitskostenvollversicherung versichert.
Es handelt sich nach § 4 Abs. 5 der MB/KK 94 (des PKV-Verbandes) zunächst um einen Leistungsausschluss für die stationäre Heilbehandlung in gemischten Anstalten, ungeachtet dessen welche Art der Behandlung (z. B. medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung, Kurbehandlung) durchgeführt werden soll. Der Versicherer befreit sich mit diesem Leistungsausschluss von einer späteren Überprüfung, ob während des Aufenthaltes in der gemischten Anstalt neben der medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung auch z. B. eine Kurbehandlung stattgefunden hat.
Der Versicherer kann über die Vergabe dieser Leistungszusagen frei entscheiden. Er könnte also die Zusage verweigern, auch wenn ausschließlich eine medizinisch notwendige Heilbehandlung durchgeführt werden soll (für die ja grundsätzlich Versicherungsschutz besteht). Es besteht keine Verpflichtung des Versicherers eine Zusage zu erteilen, auch wenn ausschließlich eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung durchgeführt werden soll. Dies geht u. a. aus einem Urteil des Amtsgerichts Landau aus dem Jahr 2002 hervor (Aktenzeichen 1 S 241/02).
Die vorherige Leistungszusage des Versicherers kann nur in wenigen Fällen umgangen werden, wenn der Versicherer nicht von vornherein eine kundenfreundlichere Lösung in seinen Versicherungsbedingungen manifestiert hat. Bei Notfällen wie z. B. bei einem lebensbedrohenden Herzinfarkt kann sich der Versicherer nicht auf eine fehlende Leistungszusage berufen. Ebenso kann sich der Versicherer nicht auf das Fehlen einer Leistungszusage berufen, wenn der Behandlungszweck ausnahmsweise nur in der betreffenden gemischten Anstalt erreicht werden konnte.
Einige Versicherungsbedingungen sehen jedoch auch Leistungen bei der Behandlung in einer gemischten Anstalt ohne eine vorherige Leistungszusage vor. Diese “Relativierungen” des § 4 Abs. 5 der MB/KK 94 (des PKV-Verbandes) können wie folgt lauten:
- Auf die Leistungszusage wird verzichtet, wenn ausschließlich eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung durchgeführt wurde
- Auf die Leistungszusage wird verzichtet, wenn es sich um eine Notfalleinweisung handelte
- Auf die Leistungszusage wird verzichtet, wenn es es sich bei der gemischten Anstalt um das einzige Versorgungskrankenhaus in der Umgebung des Wohnortes oder auch des Aufenthaltsortes des Versicherten handelte