Die Allianz Krankenversicherung hat zum 01.03.07 die neue Tariflinie AktiMed ins Leben gerufen. Vom “Basisschutz” in Form eines Primärarzttarifes bis hin zu einem “Comfortschutz” soll in dieser Tariflinie jedes Anforderungsprofil bedient werden können.
Die Versicherungsbedingungen sind von der Allianz komplett überarbeitet worden. Die MBKK 94 des PKV-Verbandes dienen zwar grundsätzlich noch als inhaltliche Vorlage, die Zuordnung der Paragraphen und einige Inhalte wurden jedoch geändert. Die Umstrukturierung an sich finde ich persönlich sehr gut gelungen, da die Versicherungsbedingungen insgesamt für den Kunden übersichtlicher gestaltet sind. Auch die Inhalte sind größtenteils sehr transparent gestaltet und Leistungen (wie auch Leistungsausschlüsse) klar definiert. Einige Inhalte sind jedoch sehr fragwürdig und auch einige Leistungseinschränkungen sollten meiner Meinung nach genauer erläutert werden.
Da wäre zunächst § 15 Abs. 3 der AVB. Hier geht es um die Schadenminderungspflicht des Versicherten. Grundsätzlich hat der Versicherte nach Möglichkeit für die Abwendung und Minderung eines Schadens zu sorgen. Dies ist nicht nur bei der Allianz so geregelt, sondern auch bei allen anderen privaten Krankenversicherern. Der fragwürdige Teil versteckt sich jedoch in einem Nachsatz. In diesem steht geschrieben, dass der Versicherte den Weisungen der Allianz (zur Abwendung und Minderung des Schadens) folge zu leisten hat. Mir stellt sich dabei die Frage was die Allianz damit erreichen möchte. Denn durch diesen Nachsatz könnte sie (rein theoretisch gesehen) u. a. in die ärztliche Behandlung eingreifen und zum Beispiel vom Versicherten verlangen eine andere Behandlung durchführen zu lassen als die, die ihm sein Arzt empfohlen hat.
Wird diese Schadenminderungspflicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt, so ist die Allianz von der Leistungspflicht befreit. Bei grober Fahrlässigkeit jedoch nur wenn der Schadensumfang auch bei ordnungsgemäßem Verhalten entstanden wäre.
Wie Sie jedoch aus dem Kommentar entnehmen können, wurde dieser Passus in der endgültigen Fassung der AVB wieder gestrichen.
Des weiteren ist in diesen Tarifen eine Angemessenheitsklausel enthalten. Diese besagt, dass unangemessen hohe Kosten (in allen Leistungsbereichen) bei der Erstattung auf einen angemessenen Betrag angepasst werden können. Welche Kosten “angemessen” sind, ist allerdings nur für wenige Fälle definert. So sind zum Beispiel Arztkosten angemessen, wenn sie nach den geltenden Regelungen nach der GOÄ abgerechnet wurden. (Die Höhe der tariflichen Erstattung, also zum Beispiel bis zu den Höchstsätzen der GOÄ ist tarifabhängig.) Heilmittel sind bis zu den im tariflichen Preis-/Leistungsverzeichnis genannten Höchstpreisen erstattungsfähig.
Diese Angemessenheitsklausel ist nicht unüblich, sie wird auch von einigen weiteren Versicherern verwendet. So zum Beispiel von der HUK Coburg und der ARAG.
Solche Klauseln sind meiner Meinung nach mit äußerster Vorsicht zu genießen. Denn ich kann als Versicherter nicht wissen wann und wie sie vom Versicherer genutzt wird. Der Versicherer räumt sich hiermit mehr oder weniger ein so gut wie uneingeschränktes Recht zur Kürzung einer Rechnung ein.
Eine klar definierte Erstattungseinschränkung sehen alle Tarife für stationäre Heilbehandlungen vor. So wird für Krankenhäuser die nicht nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnen nur mit vorheriger Leistungszusage gezahlt (außer bei einer Notfalleinweisung). Liegt die Leistungszusage vor, so wird die Erstattungshöhe je nach Tarif weiter eingeschränkt (außer bei einer Notfalleinweisung). Eine wirklich freie Krankenhauswahl besteht in diesen Tarifen also nicht, da bei Behandlungen in Privatkliniken immer zusätzliche Kosten anfallen könnten.
Unklar ist mir auch, welchen Vorteil dem Versicherten die sogenannte “Vorsorgepauschale” bringen soll. In allen Tarifen besteht bezüglich der Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen keinerlei Einschränkung auf gesetzlich eingeführte Programme oder ähnliches. Dem Versicherten steht es also frei wann er welche (medizinisch sinnvolle) Vorsorgeuntersuchung in Anspruch nimmt. Die Allianz wirbt jetzt aber mit ihrer Vorsorgepauschale. Diese besagt, dass eine Pauschale für Vorsogeleistungen gezahlt wird wenn der Versicherte ein Jahr lang keine Leistungen (auch keine Vorsorgeuntersuchungen) in Anspruch genommen hat. Soweit so gut. Die erste Frage die ich mir stellte war: Warum sollte der Versicherte ein Jahr keine Leistungen in Anspruch nehmen um eine Untersuchung gezahlt zu bekommen, die eh im Versicherungsschutz enthalten ist? Der Vorteil ist hier also bereits nicht erkennbar. Doch jetzt kommt der eigentliche Hammer an der Geschichte. Denn die sogenannte Vorsorgepauschale enthält einen Katalog mit Vorsorgeuntersuchungen, die den gesetzlich eingeführten Programmen entsprechen (also der GKV Leistung). Hier sind sogar, neben den Festpeisen für die Untersuchung, die gesetzlich vorgesehen Altersgrenzen und Zeitintervalle enthalten. So wird zum Beispiel eine Gesundheitsuntersuchung ab dem 35. Lebensjahr alle 2 Jahre mit 75,- EUR pauschal vergütet.
Noch mal zur Erinnerung: Im Versicherungsschutz sind Vorsorgeuntersuchungen ohne Einschränkungen versichert. Wozu diese Vorsorgepauschale gut sein soll, weiß wohl nur die Allianz selbst…
